1、性腫瘤的發(fā)病情況
　　我們在這里談的胃腸道腫瘤，主要是指胃和大腸的惡性腫瘤，即癌。大家都知道，在胃腸道中被發(fā)現(xiàn)的腫瘤，部分是良性的，良性腫瘤在切除后不易復(fù)發(fā)，對機(jī)體危害較小，所以不多講了。上海東方醫(yī)院胃腸肛腸外科葛海燕
　　眾所周知，胃癌在全世界范圍內(nèi)是發(fā)病率最高的癌癥之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織癌控項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球每年死于癌癥的患者高達(dá)700萬，其中死于胃癌的患者占了70萬例。全球范圍，胃癌的發(fā)病率男性占第二位，女性占第四位，東亞國家（日本、朝鮮、韓國、中國）是胃癌高發(fā)地區(qū)。胃癌是我國的第二大常見腫瘤，好發(fā)年齡50歲以上，每年新增46萬人，死亡人數(shù)為每年45萬人。根據(jù)世界衛(wèi)生組織資料，2010年中國胃癌病人占全球的47％。
　　大腸癌在世界各國的發(fā)病率都很高，是世界上最常見的惡性腫瘤之一，在歐美發(fā)達(dá)國家其發(fā)病率居惡性腫瘤的第二位。我國過去的統(tǒng)計(jì)資料其發(fā)病率一般在第五、六位左右，但是從近年流行趨勢來看，隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國的結(jié)腸癌發(fā)生率也呈明顯上升趨勢，一般地區(qū)大約為每10萬人中發(fā)病20例，上海更高達(dá)每10萬人中40余例。
　　直腸癌的發(fā)病率占消化道癌癥中的第二位。我國直腸癌的特點(diǎn)為：其一，中下段發(fā)生率高；其二，青年人發(fā)生率高；第三，根治性切除后5年生存率為60％左右，早期癌癥術(shù)后5年生存率達(dá)80％-90％。
　　2、胃腸道的結(jié)構(gòu)與功能
　　胃腸道是一個(gè)整體，但各有分工，又互相影響。
　　胃是人類貯藏和消化食物的器官。 胃上接食道，下連十二指腸。胃有三大主要功能：是吞咽之后食物的容器；分泌胃酸、胃蛋白酶等消化酶；研磨食物，使固體食物磨碎、變細(xì)，與胃液充分混合，成為糊狀食糜，便于小腸吸收。
　　小腸長約3至5米，主要負(fù)責(zé)吸收營養(yǎng)物質(zhì)。其具體過程為：第一步，在膽汁、胰液消化酶作用下，使從胃里送來的糊狀食糜發(fā)生三種化學(xué)變化，即使淀粉類轉(zhuǎn)化為葡萄糖、果糖，使蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為氨基酸，使脂肪轉(zhuǎn)化為甘油三酯和脂肪酸；第二步是吸收水、電解質(zhì)、糖類、氨基酸、脂肪酸、維生素、鐵及微量元素等。
　　Y腸是大腸中盲腸到直腸的一段，正常成人的長度為1.5米左右，它的功能是吸收水分和鹽，形成和輸送糞便。
　　直腸是大腸的最后一部分，與肛門相通，其作用是儲(chǔ)存糞便。當(dāng)直腸中的糞便積累到一定程度后就會(huì)向大腦發(fā)出通知，人就會(huì)排出糞便。
　　3、道惡性腫瘤的影響因素
　　下面我想介紹影響人類罹患胃腸道惡性腫瘤的五方面影響因素。
　　第一是先天的遺傳因素。以胃癌為例，若有血緣關(guān)系的親屬曾患胃癌，那么這一人群胃癌發(fā)病率比對照組高4倍。遺傳易感性在結(jié)腸癌發(fā)病中具有更加重要的因素，如家族性腸息肉病是公認(rèn)的家族性疾病，一個(gè)成年的家族性腸息肉病患者，隨著年齡的增加，其息肉遲早會(huì)發(fā)生癌變。遺傳性非息肉性結(jié)腸癌也是一種具有遺傳因素的結(jié)腸癌，這些人的錯(cuò)配修復(fù)基因發(fā)生突變，很容易發(fā)生結(jié)腸癌。
　　第二是飲食因素。有下列飲食習(xí)慣者易患胃癌：長期食用薰烤、鹽腌食品，食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳香烴化合物等致癌物含量高；食譜中缺乏新鮮蔬菜與水果。若嗜好過多的動(dòng)物脂肪與動(dòng)物蛋白飲食，缺乏新鮮蔬菜與富含纖維素食品的人，易患結(jié)腸癌。同時(shí)，霉變的谷物含有多種真菌毒素，經(jīng)常食用霉變的谷物，也容易得胃腸道癌。例如谷物中的黃曲霉毒素，不但強(qiáng)烈致肝癌，也可能引起胃腸道癌癥。
　　第三是環(huán)境因素。環(huán)境污染對腫瘤的發(fā)生發(fā)展具有重要影響：空氣污染，汽車尾氣、工業(yè)廢氣、廢水、廢渣中含有大量致癌物質(zhì)；水污染、重金屬污染會(huì)影響人類飲用水源以及土地，進(jìn)而污染蔬菜、水果、糧食及飲用水。這些都是罹患胃腸道惡性腫瘤的影響因素。近年來陸續(xù)報(bào)道的一些癌癥村或者癌癥高發(fā)地區(qū)，一個(gè)共同的特點(diǎn)就是與環(huán)境嚴(yán)重污染有很大關(guān)系。
　　第四是不良生活嗜好與習(xí)慣。比如，吸煙者的胃癌發(fā)病率比不吸煙者高50％，而缺乏適度的體力活動(dòng)與結(jié)腸癌有一定關(guān)系，嗜食煙熏、烤制食品有可能攝入苯丙吡等致癌物，嗜食腌制魚類和肉類則可能為亞硝胺鹽、細(xì)菌肉毒素等所害。
　　最后是胃腸道疾病因素。胃息肉、慢性萎縮性胃炎、胃部分切除后的殘胃、巨大的良性潰瘍等，都是癌前病變，它們沿下列途徑導(dǎo)致癌癥：慢性炎癥→胃粘膜腸上皮化生→不典型增生（輕、中、重）→癌變。同時(shí)，家族性腸息肉病是公認(rèn)的癌前病變，結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸血吸蟲肉芽腫，與結(jié)腸癌的發(fā)生密切相關(guān)。家族性腸息肉病、直腸腺瘤、尤其是絨毛狀腺瘤可能引發(fā)直腸癌。
　　4、腸道惡性腫瘤的癥狀
　　胃癌。早期胃癌多無明顯癥狀，少數(shù)人可有惡心、嘔吐、類似潰瘍病的上消化道癥狀。因此，早期胃癌的診斷率很低。上腹部疼痛、食欲下降、體重減輕是進(jìn)展期胃癌的最常見癥狀。
　　結(jié)腸癌有四方面癥狀：其一，排便習(xí)慣改變與糞便性狀改變常為最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，腹瀉，便秘，或者腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，糞便中帶血、膿或者粘液；其二，腹痛是早期癥狀之一，常為定位不確定的持續(xù)性隱痛，或者僅為腹部不適或腹脹感；其三，有腹部腫塊，多為瘤體本身，有時(shí)可能是梗阻近側(cè)腸腔內(nèi)的糞塊；最后是腸梗阻癥狀，大多已經(jīng)是結(jié)腸癌的晚期癥狀，腫瘤導(dǎo)致腸腔縮窄或者堵塞腸腔所致。
　　直腸癌的早期無明顯癥狀，癌腫破潰形成潰瘍或感染時(shí)才出現(xiàn)如下癥狀：一是直腸刺激癥狀，表現(xiàn)為便意頻繁，排便習(xí)慣改變，肛門下墜感、排便不盡感、里急后重感；二是腸腔狹窄癥狀，表現(xiàn)為大便變細(xì)、變形、在圓柱狀的糞塊表面帶有凹槽，直至排便困難；三是癌腫破潰感染癥狀，糞便表面帶血與粘液，出現(xiàn)膿血便。所以對于便血要高度重視，不要輕易地以為是痔瘡出血，尤其是以往有痔瘡病史者。如果出現(xiàn)出血加重、反復(fù)不愈等情況，要及時(shí)就醫(yī)。出現(xiàn)癥狀后的就醫(yī)檢查。
　　
　　5、醫(yī)院常用的五大類檢查手段
　　一是內(nèi)窺鏡檢查。內(nèi)窺鏡是一個(gè)配備有光源的軟管，它可以經(jīng)口腔進(jìn)入胃內(nèi)或經(jīng)其他天然孔道進(jìn)入體內(nèi)，利用內(nèi)窺鏡可以直接觀察到胃腸道粘膜表面的各種病變，是其他影響學(xué)檢查方法不能替代的檢查手段。內(nèi)窺鏡又分幾種。
　　1、胃鏡是發(fā)現(xiàn)胃腫瘤的最佳手段。對于胃黏膜糜爛、潰瘍、腫塊等病變，可以取材活檢，做出病理診斷?，F(xiàn)代胃鏡技術(shù)還能夠?qū)ξ⑿∧[瘤、黏膜內(nèi)癌進(jìn)行胃鏡下切除，真正達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。
　　2、結(jié)腸鏡是發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤的最佳手段。在結(jié)腸鏡下可以清楚地看到腸壁表面的充血、糜爛、潰瘍、息肉、腫塊等各種病變，對病變組織進(jìn)行活檢，并且能夠在鏡下切除小的息肉和腫瘤。
　　3、直腸鏡（肛門鏡）是檢查直腸病變的最便利手段，直腸鏡的長度為10厘米，能夠清楚地看到中下段直腸的粘膜表面病變。直腸鏡的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是在檢查之前無需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，便于在門診或體檢中應(yīng)用。
　　4、膠囊內(nèi)鏡，又稱“醫(yī)用無線內(nèi)鏡”，是近幾年興起的胃腸道疾病檢查新技術(shù)。膠囊內(nèi)鏡的基本原理是通過一個(gè)內(nèi)置攝像與信號傳輸裝置的智能膠囊，借助胃腸道的蠕動(dòng)使膠囊在胃腸道內(nèi)運(yùn)動(dòng)并拍攝圖像，醫(yī)生利用體外的影像工作站，了解病人的胃腸道情況，從而對病情做出診斷。膠囊內(nèi)鏡具有無創(chuàng)傷、無導(dǎo)線、無痛苦、無交叉感染、不影響患者的正常工作等優(yōu)點(diǎn)，克服了傳統(tǒng)的插入式內(nèi)鏡所具有的耐受性差、不適用于年老體弱和危重病人等缺陷，是小腸疾病診斷的首選方法。其缺點(diǎn)是對于內(nèi)腔較大的臟器（胃）難以看清全貌，如果小腸有狹窄、梗阻時(shí)不宜采用（難以排出膠囊）。
　　5、電子小腸鏡（全稱為雙氣囊電子小腸鏡）是近年來新興的小腸內(nèi)鏡檢查技術(shù)，它在原先的推進(jìn)式小腸鏡頂端加裝一個(gè)外套管和氣囊，可抵達(dá)回腸中下段甚至末端回腸。電子小腸鏡具有視野廣、圖像清晰，并可行內(nèi)鏡下活檢及相關(guān)治療等優(yōu)點(diǎn)。如果采用徑口與經(jīng)肛側(cè)分別進(jìn)鏡相結(jié)合的方式，有可能使整個(gè)小腸得到全面、徹底的檢查。但是由于電子小腸鏡管徑很細(xì)，小腸又很長，并且在腹腔內(nèi)折疊盤繞，在檢查過程中有可能發(fā)生腸道黏膜損傷、穿孔和出血、術(shù)后腹痛和腹脹等并發(fā)癥。
　　近年來的臨床實(shí)踐證明，對于胃腸道腫瘤高發(fā)人群（比如具有遺傳因素、胃腸道息肉病史等），即使沒有前期癥狀，也應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查，以排除患癌的可能性。來自國外的研究資料表明，對于中老年人群、具有胃腸道腫瘤罹患因素者，定期進(jìn)行胃鏡或者結(jié)腸鏡普查，對普查發(fā)現(xiàn)的胃腸道息肉病變及時(shí)摘除，還能夠降低胃腸道惡性腫瘤的發(fā)病率與死亡率。
　　二是大便隱血試驗(yàn)。大便隱血試驗(yàn)可以檢查出消化道的微量出血（5毫升），是當(dāng)今胃腸道腫瘤普查中使用最廣泛而且評估最多的一項(xiàng)試驗(yàn)，并且具有快速簡單、無痛苦、便于反復(fù)應(yīng)用等顯著優(yōu)點(diǎn)。對于一個(gè)反復(fù)多次大便隱血試驗(yàn)陽性的患者，無論年齡與性別，都應(yīng)該進(jìn)一步做胃腸道腫瘤的排查。
　　三是影像學(xué)檢查，這類檢查在各級醫(yī)院都被廣泛采用，有助于判斷腫瘤的大小、周圍臟器浸潤、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對于評估腫瘤分期、治療方案的制定具有重要價(jià)值。
　　1、B超，可以了解肝膽胰等實(shí)質(zhì)臟器的情況（多種原發(fā)癌、轉(zhuǎn)移癌的可能），對胃腸道腫瘤本身的價(jià)值較小。
　　2、CT，可以了解腫塊的部位、大小、侵潤的深度、與周圍臟器的關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否、腫塊性質(zhì)的初步判斷、腫瘤分期的評估依據(jù)；是手術(shù)前重要的檢查項(xiàng)目之一。
　　3、核磁共振，即MRI，它與CT互補(bǔ)，意義基本相似。
　　4、PET-CT，全稱叫正電子發(fā)射斷層顯像/X線計(jì)算機(jī)體層成像。它在腫瘤、心臟和腦部疾病的診斷和療效評估中具有獨(dú)特的優(yōu)勢，常用于多數(shù)腫瘤的診斷、分期和治療評估并進(jìn)行精確定位，特別適合確定胃腸道腫瘤有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或者了解術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。
　　四是病理學(xué)檢查。
　　病理學(xué)檢查是診斷腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。按取材途徑不同可以分為兩種：一是內(nèi)鏡活檢，對于胃、腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)的粘膜病變，都需要做組織活檢，明確其性質(zhì)，從而為制定治療方案提供病理依據(jù)。比如同樣是息肉病變，如果病理檢查結(jié)果是惡性的，就需要做根治性切除手術(shù)，而如果是良性的，可以在內(nèi)鏡下摘除或者局部切除就可以。二是手術(shù)切除標(biāo)本，全面取材，進(jìn)一步明確腫瘤性質(zhì)、分化、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、必要時(shí)行免疫組化檢查，為制定腫瘤病理分期、化療、放療方案提供確切依據(jù)。
　　6、腸道惡性腫瘤的治療原則
　　對于胃腸道惡性腫瘤，目前的治療原則是采用以手術(shù)根治性切除為主，輔助化療、放療、免疫治療的綜合療法。
　　在手術(shù)方面，特別強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)與早期手術(shù)，無論是胃癌、結(jié)腸癌還是直腸癌，如果能夠在早期階段進(jìn)行根治性手術(shù)，絕大多數(shù)病人都能達(dá)到5年以上的生存期，相當(dāng)多的病人能夠長期存活。反之，如果手術(shù)時(shí)已經(jīng)屬于腫瘤的晚期階段（IV期），手術(shù)后能生存5年的還不到5％。對于那些已經(jīng)失去根治切除機(jī)會(huì)的病人，采用姑息性手術(shù)，也能達(dá)到改善癥狀，延長生存時(shí)間的目的。
　　除了手術(shù)以外，化療、放療、免疫治療對于胃腸道惡性腫瘤也有一定的價(jià)值。對于某一個(gè)具體病人來說，是否需要化療或者放療？采用什么化療或者放療方案？療程的長度是多少，都要遵循相應(yīng)的指征與指南。近年來的臨床實(shí)踐證明，對于晚期的胃腸道惡性腫瘤，先采用化療或者放療等新輔助方法治療，待腫瘤縮小、降期之后，再行手術(shù)，能夠增加根治性切除的機(jī)會(huì)，顯著提高手術(shù)效果和遠(yuǎn)期生存機(jī)會(huì)。